厚木市の自費リハビリ ラクシオン. 片麻痺専門トレーニングジム
厚木市の脳出血、脳梗塞、パーキンソン病、ギランバレー症候群 リハビリセンター
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痙縮の神経生理学的メカニズム
痙縮と対峙するには、根性論ではいけない．
情報社会の今は科学的情報を活かすことが要．
理解して、鍛える．
情報は武器．
脳卒中認定PT（経験歴15年）がわかりやすく解説!!
結論から伝えよう．
痙縮は、大魔王と三大天により引き起こされる．
そして、一辺に倒さないと痙縮は攻略できない．
そのためには、トレーニングだ！
「はい？」
ってなった方は、このまま読み進めてください．
「そう！そう！それそれ」
となった方は、これ以上読んでも時間の無駄なので、お風呂入って、歯磨きしてから寝ましょう．
▼脳卒中リハビリは初め６ヶ月が重要
一般に脳卒中(脳出血や脳梗塞など)を患うと、急性期病院でのリハビリから、専門の回復期リハビリテーション病棟を有する病院に転院することになる．
回復期リハビリではおおよそ６ヶ月の期間のリハビリが、医療保険制度において認められている．
この６ヶ月にどれだけ集中してリハビリに取り組むことができるか、それが今後を決める．
脳の障害を負ってすぐの患者に「今の時期が大切だぞ」「頑張るぞ」と伝えたい！
だが、少々酷である．事実ではあるが．
予想だにしないカラダの状況に、最も混乱しているのは患者自身．
一方で、冷静に、患者のカラダの状況を把握することに努める療法士．
脳卒中を患った者は、その命運を回復期リハビリを提供する担当の療法士に握られている、といっても過言ではない．
そこで質問．
【痙縮について、正しく答えることができる療法士はいるだろうか？】
▼痙縮は知っているが、痙縮の正体は知らない
脳卒中患者のリハビリにおいて、最も頻繁に観察される所見ともいえる【痙縮】．
だから、【痙縮】を知らない療法士はまずいない．
だが、「なぜ痙縮が生じるのか？」と問われると、答えられる療法士はほぼいないだろう．
タイガーマスクのことは知っているけど、誰がタイガーマスクかは知らない．
そんな感じだ．
私もそのうちの一人だった．
【しっている】と【わかる】を大きく勘違いしていた．
患者にとって最も大切なリハビリの時期を、そんな療法士に任せなくてはならない．
資格を持っていれば、全部勉強している、知っている、理解している．
そこで勤めていれば、専門性があり、技術がある．
これは全て幻想だ．
患者にとっては耳を塞ぎたくなる事実だが、12年間の病院や訪問リハビリの経験から断言できる．
大切なリハビリの時期に、療法士が十分に痙縮のことを理解し、適切なリハビリが実践できていたならどうだろうか．
それは、退院後も続くリハビリの大切な土台になることは間違いない．
そんな期待が、私にはある．
だからここから先は、若手りがく療法士である昔の私に向けた、痙縮に関するリハビリガイドブックとする．
可能な限りの専門用語は避けようと思う．
当時の私は、専門用語をバリバリ使って、ハイインテリジェンスをアピールするような輩を忌み嫌っていた．
こんなガイドブックを誰かに無償で教えるのは、正直シャクである．
だが10年前の自分に向けるとなると、不思議とキーボードの上の指がスラスラ踊る．
自分が一番カワイイ．
カワイイだけじゃダメですか？
10年前の私はまだまだ青かった．
違うと思ったり、納得できないことは医者にだって噛みついた．
不満の表情はいつだって顔に出る．
あれ、こう記述してみると、今も大して変わり映えがないw
ここでは10年前の自分のことを「アオ」と呼び、話を進めたいと思う．
▼痙縮について知っていることといえば、
10年前の自分【アオ】は痙縮のことをどの程度、知っているのだろうか．
簡単にいうと、知っているのは定義と検査方法だけ．
この二つだけ．
これはPTの養成校で習う内容である．
定義は昔も今も変わらない．
定義：痙縮とは、上位運動ニューロンの障害によって、伸張反射の過興奮によって生じ、腱反射の亢進を伴った緊張性伸張反射の速度依存的な亢進が生じた結果、運動障害が生じている状態である．（Lance,1980）
※上位運動ニューロン：つまり脳神経のことである．
※伸張反射：後述する．
※腱反射：ハンマーのような打腱器を使用してアキレス腱などを刺激して反射を誘発する、伸張反射の一部である．
この定義を簡単に説明すると、「速い運動に反応して生じる過敏な伸張反射」ということ．
検査方法は、関節を素早く動かした時の反応をみること．
痙縮がある場合（陽性）は、ガクガクと関節が震えだす．
いわゆるクローヌスだ．
痙縮は素早い動きに反応するので、ゆっくり動かしてみると、ガクガクした反応は認めない．
素早く動かしても、スーッと関節が動くなら、痙縮は陰性である．
つまり、アオは学生レベルの知識と技術しか持ち合わせていなかった．
▼私たちは日常的に伸張反射のお世話になっている
伸張反射とは、筋肉が急激にストレッチされることで起こる反射である．
筋肉はストレッチを感知すると、筋肉が千切れてしまわぬようにチカラを込める．
筋肉を守るための反射ともいえる．
アオは理学療法士の学校で、すでに習っているはずだ．
でも、これは知っているだろうか？
私たちは高くジャンプしたい時に、まずは下に沈み込んでから上に跳ねる．
これも伸張反射を利用している．
ゴルフのスイングはテイクバックをしてから、インパクトしフォロースルーへ動きは流れていく．
これも伸張反射だ．
要するに、可能な限り大きく力を利用したいときに、使うべき筋肉にストレッチ刺激を与えてからチカラを込めることで、より大きなチカラを発揮させることができる．
ぜひ「室伏広治 伸長反射」とYouTubeを調べてみて欲しい．
元ハンマー投げ選手であり、前スポーツ庁長官の室伏さんが、スポーツにおける伸張反射の活用方法を具体的に紹介している．
つまり、伸張反射は悪者ではない．
うまく使うことで、より大きなチカラを発揮することができる優れものなのだ．
▼痙縮の定義と検査方法だけでは不十分な訳
これまで痙縮と呼ばれるものが何であるか、その検査方法を紹介した．
さぁ、それでは痙縮に対してリハビリをしてみよう．
と、まぁアオはこういう状態な訳だ．
ここまで読んでくれた読者の方へ．
ここまでの内容で、何かリハビリのヒントがあっただろうか．
そう、ヒントはない．
現状では、痙縮があるかどうか、これがわかるようになっただけ．
痙縮に対してどのようにリハビリを進めていけば良いかと、痙縮の有無を判断できることとは別ものである．
▼筋緊張が高いから、これ以上の運動は控えよう
アオはどうしていたのか．
リハビリ中に痙縮が起こり、ガクガクなっているところをみて、「ここまでにしましょう」．
そう、痙縮が起こったら、そこで終了．
痙縮が生じ、ガクガクし始めると、患者の全身の筋肉はチカラが入っていき、筋の緊張が高まっていく．
筋緊張が高まることは、悪いこと．そんな風習もあった．
（※一部の論文では、筋緊張が高いほど生活の自立度が高いことが報告されており、筋力トレーニングは緊張を高めないことも報告されている）
なぜ、アオはいつもそうしていたのだろうか．
「先輩がそういうから」
アオの悪い癖だ．
自分の納得できないことに反論するクセに、自分がブラックボックスに勝手に詰め込んだわからないことに対しては、人のせい．
つまり、痙縮というものの正体が不明すぎて、どうするべきがお手上げだったのだ．
▼ボトックス注射は痙縮に有効な治療??
痙縮に対する治療として、代表的なものがボトックス注射．
ボツリヌス毒素という自然界最強の毒を無毒化して、筋肉の神経細胞を破壊し、筋肉に指令が届かなくさせる治療方法である．
こう表現すると結構、怖い．
これが美容にも、お手軽に使われているのだ．
毒素が怖いというより、そんなものまで自由に使えてしまう人間が恐ろしい．
話を元に戻す．
このボツリヌス毒素の効果によって筋肉の神経細胞（詳細には筋肉と神経の繋ぎ目）は壊されるが、また回復する．
つまり、ボトックスは一時的には効果が認められているものの、ある程度の期間が経つと元に戻ってしまう治療方法なのだ．
そう、これは対処療法である．
痙縮によって痛みのある場合や、生活を害している場合には非常にオススメである．
ボトックス注射ができる病院の中には、ボトックス入院がある．
入院期間は1-2週間．
ボトックス注射に加えて、1日2時間のリハビリを行うための入院だ．
（注射と一日２時間のリハビリのために、他の22時間を病院で過ごさなければいけないという過酷さ．これが本当にベストなのだろうか？逆に身体機能や認知機能が落ちてしまいそうである）
私自身、ボトックス入院の患者のリハビリをたくさん経験した．
ボトックス注射をしたにも関わらず緊張が落ちない、ガクガクが変わらないという患者さんがいる．
脳卒中患者に対するボトックス治療は、推奨度A,エビデンスレベル高．
（脳卒中ガイドライン2021）
ガイドラインでは、こんなに評価されているにも関わらず、効果を実感できなかった方は少なくない．
なぜだろうか．
この理由を知るためには、痙縮の正体を知る必要がある．
アオは、その正体を探ることを諦めてしまっていた．
もちろんある程度は調べていたが、一般的な専門書には書かれていなかった．
いつも掲載されているのは、速度依存による伸張反射の亢進について．
そしてその要因は、γ運動ニューロンの障害、脊髄前角細胞の障害、シナプス前抑制/後抑制の障害、筋紡錘の問題、α運動ニューロンの過活動、脳の解放現象などなど．
考えられている要因は他にもある．
チンプンカンプンである．
今の私がみてもサッパリワカラナイ．
もちろん、これを知っているだけでは、適切なリハビリ方法には繋がらない．
痙縮の正体を知る必要がある．
▼知られている痙縮の正体は仮説？
リハビリや脳の専門書の界隈では、痙縮を引き起こす原因についてが様々な仮説が挙げられている．
γ運動ニューロンの障害
脊髄前角細胞の障害
シナプス前抑制/後抑制の障害
筋紡錘の問題
α運動ニューロンの過活動
脳の解放現象
などなど．．．．
いや、仮説とは少し毛色が異なる．
痙縮を有した方に神経学的検査をすると、仮説と一致する所見を認めるのだ．
様々な結果が出るということだ．
だから、間違っているわけではない．
どういうことかというと、ただそれは状態であり、根本的な理由ではないということ．
ちょうどインフルエンザでも、コロナでも、一般的な風邪でも、同じような熱が出るように．
発熱という状態を認めるだけでは、理解できたとはいえない．
発熱という所見は、仮説としてインフルか、コロナか、それとも他の何かを推挙させるだけである．
もちろん、そんな理解では適切な処方はできない．
痙縮の全体像をもう少しみてみよう．
▼痙縮はいつから？
痙縮の定義でも説明したように、痙縮は脳の障害によるものだ．
だとしたら、脳の障害が生じた直後から痙縮を認めていないと変である．
ここで、痙縮の統計データを確認してみよう．
痙縮を有する状態を示した疫学データである．
脳卒中患者による痙縮の有病率(Wissel et al, 2013)
急性期(１ヶ月以内)：4 - 27 %
亜急性期（1 - 3 ヶ月以内）：19 - 27 %
生活期（３ヶ月以降）：17 - 43 %
バラツキは調査によって様々である．
だが、発症してからの経過と共にその数は増えていく傾向がみえる．
インフルエンザやコロナウィルスには、数日の潜伏期間があるといわれている．
痙縮にも潜伏期間がある？
運動麻痺や失語などの脳障害による症状は、すぐに認めているのに？
なんだか、おかしい．
ここからいえることは、脳の障害だけでは痙縮は起こらないということ．
その経過に、ヒントがありそうだ．
▼痙縮の原因病巣はどこ？
[ここが障害されると、痙縮が起こる]
脳画像をみて、こんな風に予測できたらなんと素晴らしいことか.
アオも飛びつくだろう.
でも、それはできない.
今の医学では難しい．
科学研究の域であれば、もしかすると可能かもしれないが、今は現実的ではない．
今後の発展に期待しよう．
一方で、できることもある．
それは、痙縮が起こらない予測．
運動麻痺がとても軽く、脳の障害部位が運動関連に達していないことや、病巣が小さいこと．
例外もあるが、多くの場合、痙縮は生じない．
痙縮は、脳障害を起因にする運動麻痺が生じた場合に、生じやすい．
その病巣は特定できない．
今はされていない、という説明が正しいように思える．
運動に関わる脳神経は、脳内ネットワークの多岐に渡る．
このネットワークの一部が障害されると、運動が困難になる．
そして、痙縮が生じる．
時間差で．
▼痙縮とはボコボコと穴の空いたチーズのよう
穴の空いたチーズをイメージして欲しい．
アニメの中でネズミが持っているようなチーズだ．
これまでの人生で、そのようなチーズに出会えたことはないのだが．
極端な例えかもしれないが、治療者はこの穴を埋めるように治療する．
病気を治していく過程は、原因を突き止めて、そこを修復していくことだ．
一つの穴を埋め、症状が回復した時に、「ヨシ！！」って達成感を味わいたい．
ピンポイントで治療したい．
スパっと治療して、すぐに効果がでる！
患者の前で、鼻高々になる．
そんな治療家に、誰でも成りたいと思う．
アオもそうだった．
だが現状は、たくさんの穴が空いていて、スパッと治療できないことがほとんどである．
この複数の穴を、全て埋めていく作業が重要である．
時間がかかるものもあれば、すぐに埋まるものもある…それは様々だ．
痙縮も同じである．
病気をチーズに当てはめた表現はイマイチだったかもしれないが、イメージしやすいことを優先した．
では、どうして痙縮は生じるのか．
いよいよ本題だ．
これまで痙縮の難しさ、アオがぶち当たってきた壁について話してきた．
ここからが、最も伝えたい内容である．
▼痙縮の正体（神経生理学的メカニズム）
「痙縮の正体を知っていますか？」
はい、知っています．
痙縮の正体は、大魔王と、それを支える三大天です．
「え、はい？笑」
しかも、こいつらは1人を倒しても、また蘇ることができる強者です．
この敵は一辺に倒す必要があります．
そう、それはまるでヤマタノオロチ．
「えっ、なんの話？笑」
僕と一緒に、大魔王と三大天を倒しませんか．
「………お任せします．」
痙縮は脳の障害によって生じることが、定義されている．
だから、ここから考える必要がある．
脳のどの部位の障害によっても、痙縮が生じること．
その上で、原因として考えられること．
それは、脳の興奮性の低下だ．
障害を負った脳は活動が低下する．
なぜなら、活動できる状態ではないからだ．
ここで脳神経の活動についておさらいしよう．
脳神経の活動は２パターン
私たちの脳神経は、興奮と抑制．
この二つのスイッチしかない．
そしてこの二つのスイッチは、脊髄(せきずい)と呼ばれる脳からお尻に向かって伸びる神経の集まりに届く．
まるで金魚のフンのようなものが脊髄である．
つまり、ONとOFFの指令が脊髄へと伝わり、脊髄から筋肉へと伝わっていくわけである．
この二つしかない、だけど複雑に働き合っている．
実をいうと、スイッチはその時だけ押されているわけではない．
ONとOFFの指令は、絶えず脳から脊髄へと流れている．
一つの運動に対して脳からの指令はONとOFF、どちらの指令も流れてくる．
そして、ちょうど脊髄で天秤にかけられる．
どっちの指令が多いか？
少しでもONに傾けばONの指令が、脊髄から筋肉へ伝わることになる．
こうして、ONの指令が競り勝ち、晴れて筋肉が動くわけである．
大魔王の正体は、脳の興奮性低下
脳の興奮性が低下すると、このON、OFFの指令が脊髄に来なくなってしまう．
上流からの水量が減れば、下流の水量も少なくなることが普通である．（どこかで他の川が合流しない限りね）
脳の興奮性の低下が、大魔王である．
この大魔王から、三大天が生み出されていく．
三大天の一人、カラダカタイ
大魔王によって、それまで活発に動いていた手足は動くことができなくなり、不活動になる．
私たちの身体は活動を続けているからこそ、柔らかく維持することができ、筋肉の働きを維持することができる．
この不活動の結果、カラダの関節や筋肉はどんどん硬くなっていく．
硬くなるほどに、少し動いただけでも、カラダはストレッチされたと感じる．
そう、筋肉にストレッチされたぞ！という刺激が入るわけだ．
伸長反射の亢進である．
カラダの柔軟性が失われていく、これが三大天が一人、カラダカタイである．
三大天の一人、カビンセキズイ
大魔王によって、ONとOFFの指令が来なくなった脊髄では、「最近、何も流れてこなくない？」という状態になる．
「ちょっとでも来たら、すぐに対応してやろうぜ」というような調子で、やる気満々な状態となる．
ということで、少しでも指令が来たら、過敏に反応してしまう脊髄が出来上がってしまうのだ．
脊髄がとても過敏な状態になる、これが三大天が一人、カビンセキズイである．
三大天の一人、ノウソウドウイン
大魔王によって、うまくONやOFFの指令が出せなくなった時に、あなたならどうするだろうか．
ちょっと考えてみてほしい．
おそらく無意識のうちに、あなたもこうするはずだ．
そう、もっと力を込めようと最大級に脳を活動させて、なんとか動かそうとするのだ．
本来は、脳の活動は限局的になればなるほど、活動や運動のパフォーマンスの上達を示す．
ブラジルの元サッカー代表のネイマール選手の脳画像と、日本のJリーグの選手の脳の働きを調べた研究がある．
その結果は、ネイマール選手の脳はほんの一部しか働かないが、Jリーグの選手は様々な脳活動を認めた．
同じプロでも、やはり大きな差があるのだ．
大魔王によって、うまく脳を活動できなくなったあなたは、脳を総動員してその動きを実現させようとする．
このことによって、過剰な信号が送られ、脳から脊髄、筋肉までの神経は過度な興奮状態となり、伸長反射が亢進してしまう．
これが、三大天が一人、ノウソウドウインである．
まとめると、以下の図のようになる．
大魔王と、三大天の関連．
つまり、大脳の興奮性の低下によって、不活動が身体を硬くし、脊髄反射を亢進させ、意図的な出力を増大させてしまう．
結果、痙縮が生じるのだ．
大魔王、カラダカタイ、カビンセキズイ、ノウソウドウイン
どれか一つが解決しても、痙縮は起こる．
大魔王を倒しても、カラダカタイ、カビンセキズイ、ノウソウドウインが痙縮を起こす
カラダカタイを倒しても、大魔王、カビンセキズイ、ノウソウドウインが痙縮を起こす
といった具合に．
全部を同時に倒す必要がある
大魔王、カラダカタイ、カビンセキズイ、ノウソウドウイン
この４つの敵を同時に解決していく必要があるのだ．
◾️脳の興奮性へのアプローチ（大魔王の倒し方）
大魔王を倒すには、脳の興奮性を高めること．
脳からの出力（運動指令）を高め、脳への入力（感覚情報）を高めることで、脳の興奮性は高まる．
つまり、自分で動いて、どう感じたか
ここに尽きる．
大魔王を倒すポイントは、運動しながら、感覚をたくさん感じることである．
脳からの出力を高めカラダの様々な部分を動かし、たくさんの感覚を入力し続けることである．
◾️カラダの柔軟性へのアプローチ（カラダカタイの倒し方）
カラダは動き続けていないと硬くなる、と説明した．
だから、カラダカタイを倒すポイントは、動き続けることである．
麻痺の程度によっては、動かし続けることが難しいこともある．
それなら、麻痺のない手を使って動かし続けることも必要である．
誰かに動かされるだけでも良い．
とにかく動かし続けるんだ．
アオは硬い部分をしっかり把握して、どんな運動をすると効果的に硬い部分がほぐれるか考えること．
◾️脊髄の過敏性に対するアプローチ（カビンセキズイの倒し方）
カビンセキズイは、ちょっとした刺激でも反応してしまう．
だが、全ての刺激に反応するわけでもない．まずはそこを見極めよう．
どうすると、過敏な反応を認めるのか．
少しだけやり方を変えてみると、反応は変わるか．
速度を変えたり、重さを変えたり、姿勢を変えたり．
バリエーションはアオのアイディア次第だ．
どんな方法が過敏な反応を出さずに、適切に運動することができるかとにかく探索するのである．
つまり、カビンセキズイを倒すポイントは、運動の課題設定である．
◾️脳を総動員させないアプローチ（ノウソウドウインの倒し方）
ノウソウドウインは、誰でも起こることである．
運動の方法が難しいほどに、脳はどうして良いかわからなくなり、なんとかしようとする．
その結果、ノウソウドウインが現れる．
自転車に乗る練習も、そうであっただろう．
補助輪をつけるのもヨシ！
すぐに足をつけるように、ペダルを取ってしまうこともヨシ！
工夫次第で、できる運動は必ず増える．
ノウソウドウインを倒すポイント、これも運動の課題設定である．
つまり、トレーニングだ
大魔王と三大天を同時に倒す必要があることは、説明した．
それぞれの倒すポイントをまとめてみよう．
・運動をしながら、感覚をたくさん感じること
・動き続けながら、カラダをほぐしていく
・運動の課題設定
この３つである．
簡単ではないか．
硬い部分がほぐれる方法で動き続けてもらい、その感覚がどのように感じるのか表出してもらい、過敏な反応や動きがわからなくならないように運動の課題設定をしていく．
つまり、ベッドの上で寝て、膝だか、肩だか、モミモミしている場合ではないのである．
痙縮についていえば．
こうなってくると、リハビリではないのだ．
私が病院に勤務していた頃、これと同じようなことを患者さんに提供してきた．
私が休みのときには、他のセラピストに代行を頼むことになっている．
代行者には普段の練習メニューを細く説明して共有している．
その内容を確認した代行のセラピストからすると、「これ、キツすぎませんか？」と注文がくる．
注文じゃない、注意喚起かなw
私はいつも同じ言葉を返していた．
「それは患者さんがいっているの？あなたがいっているの？」
９割は、セラピスト自身の感想で注意喚起してきていた．
そのメニューを見ただけで、代行のセラピストはそう思ったのだ．
なぜなら患者さん自身と私は、確認しながらその運動量にしているから．
ただ残りの１割は、私に直接言い出せない患者さんである．
そんな時は潔く「ごめんなさい」
▼アオへのメッセージ
私はアオに伝えたいメッセージがある．
わからないことは、たくさん．
これからも知れば知るほど、わからないことが増えてくる．
ときには底なし沼のようで、嫌になることもある．
この痙縮の正体のように、知っているからできることがある．
そのできることによって、救われる方がいると、今は信じている．
保険診療や自費の境はない．
【全ての方に最善のリハビリを】
これが全て．
そのための探究をやめないこと．
立ち止まっても良い．
だけど、少し休んだら、また歩き出そう．
一人でツラいなら、誰かと一緒に、歌いながら行こう．
石ころでも、蹴りながら．
少しずつ行こう
．
桃太郎のように、大魔王と三大天を倒しに行こう！
アオ太郎だ．
だいぶ弱そうだなw
明日は
明るい日って書くの
ちょっといいよナ．
(トリスハイボールの広告より)
痙縮の神経生理学的メカニズムを動画で学びたい方はコチラから
▶︎▶︎▶︎https://youtu.be/IJP5uszSBwk
