上記の利用形態の料金に同意のうえ、ご申請ください。

レンタルは原則として中途解約できません。

やむを得ず中途解約する場合は、契約満了時までのレンタル料相当額を、解約の日から30日以内にお支払いいただきます。

月額レンタルを終了する場合は、終了を希望する月の末日の7日前までにご連絡ください（中途解約にはあたりません）。*

本申請にご回答いただいた個人情報のうち、

氏名・性別・郵便番号・住所・電話番号・身長・麻痺の状態（右麻痺／左麻痺／両麻痺）・配送希望日・利用形態の9項目を、

機材の手配、発送及び回収のため、レンタル手配業者である株式会社エルエーピーへ提供することに同意します。*

上記の内容を確認し、正式にレンタルを申請します。*

ラクシオン公式LINEを友だち追加し、LINEメニューの「お客様情報設定」から、お客様情報を必ず登録します。*

プライバシーポリシーを読み、本申請でご記入いただく個人情報（健康に関する情報を含みます）を、次の目的で取得・利用することに同意します。

目的：申請の受付、レンタル・購入の契約手続き、機材の手配・発送・回収、お支払いの確認、オンラインサポートや補助金のご案内、ご利用中のサポート。

ご記入内容は、当店が利用する外部のクラウドサービスに保管します。*